El termino Queilitis es el más común para designar estados inflamatorios de la Submucosa labial o comisuras labiales en forma de boqueras (1).
Esta lesión de los labios algunos autores la clasifican dentro de las formas de presentación de la candidiasis (2). La candidiasis es la micosis mas frecuente de la boca que aparece en la infancia, aunque puede atacar a adultos, provocando placas blancas adherentes distribuidas irregularmente en la mucosa bucal que suele acompañarse de inflamación y grietas de las comisuras labiales y de costras en labios (3).
La Queilitis puede cursar en pacientes dentados y desdentados en los que la disminución de la altura facial oclusiva favorece el contacto continuo con la saliva, esto pareciera deberse a que la reducción de la altura y el ajuste de los labios entre sí, y parte de la piel próxima a las comisuras forman un pliegue que se mantiene húmedo por la saliva se macera y se infecta (1). Se considera que esta disminución es la causa que con mayor frecuencia provoca la enfermedad, aunque existen otras causas que revisaremos, por ejemplo, la moniliasis o candidiasis mencionada anteriormente que con el advenimiento de los antibióticos y VIH ha aumentado su frecuencia en adultos (3), trastornos nutricionales, trastornos hematológicos en que los cambios en la cavidad bucal con frecuencia son la primera indicación de un trastorno hematológico, sin embargo no son índices patognomónicos que permiten precisar el carácter de la enfermedad, ejemplo: La anemia secundaria (Microcetica Hepociomica) presenta en los casos graves cambios atróficos de la lengua. La combinación de anemia, grietas en las comisuras labiales, enrojecimiento de la lengua y disfagia se conoce con el nombre de Phummer-Vinson. Ocurre principalmente en mujeres y depende de la carencia de hierro y complejo vitamínico B.
La Neuropatía Epidémica se presentó en Cuba a partir del 1992, con manifestaciones clínicas en el aparato genito urinario, cardiovascular, neurológico, psíquico y otros. En los pacientes se presentó a nivel de boca estomatitis, glositis (20%), queilosis (18%) y en porcentaje menor encías sangrantes.
La cuestión es que esta lesión no se le da a veces la importancia requerida, y el paciente se siente motivado para ir a consulta por la afectación estética con el consiguiente trastorno en su bienestar social y no por una preocupación puramente salud-enfermedad.
Por ser esta lesión predictiva de trastornos de salud y por la frecuencia e importancia que le conferimos en nuestra especialidad, nos motivamos a actualizar conocimientos sobre la misma.
1- Describir las formas clínicas más comunes de presentación en la Queilitis.
2- Describir los diferentes métodos terapéuticos para el tratamiento de la Queilitis.
Sinonimia
1- Boquera (1)
2- Candidiasis angular (2)
3- Estomatitis angular (1,5)
4- Estomatitis comisural (1,2,5,6)
5- Perlada (7)
6- Perleche (8,9)
7- Queilitis (10,11)
8- Queilitis angular (2,6,8,12)
9- Queilitis comisural (1,13)
10- Queilosis (10,11)
Generalmente la Queilitis se encuentra para su estudio dentro de la clasificación de la Candidiasis, porque aparece frecuentemente asociada a la lesión. De forma esporádica aparecen clasificaciones que designen solo la inflamación de la comisura.
Santana (1985) (9) (16) en la clasificación sobre Cándida Albicans aparece de la siguiente forma:
1- Candidiasis seudomembranosa aguda
2- Candidiasis hiperplásica crónica
3- Perleche (Queilitis angular)
4- Granuloma crónico moniliásico
la clasificación clínica de la Candidiasis según el centro de colaboración de manifestaciones bucales de la infección por el VIH (2, 14) perteneciente a la OMS es la que sigue:
1- eritematosa
2- hiperplásica
3- seudomembranosa
4- Queilitis angular (estomatitis comisural)
clasificación en que aparece como lesiones micóticas asociadas a otras lesiones (2):
1- Queilitis angular
2- glositis romboidal media
3- estomatitis por prótesis
si tenemos en cuenta que la Queilitis es el estado inflamatorio de la mucosa a nivel del ángulo labial, podemos nombrar otras clasificaciones:
Dechaume y colaboradores (1985) (7):
1- Queilitis mucosa aguda y crónica
2- Queilitis microbiana impetigenosa y estreptocócica: aguda y crónica
3- Queilitis de contacto; puede ser labial, Queilitis o dermatitis por pasta dentrífica, o Queilitis alimentaria
4- Queilitis comisural (Perleche)
Además menciona las llamadas Queilitis glandulares y las macroqueilitis.
Los factores causales y conocidos son diversos aunque su agente etiológico fundamental es la Cándida Albicans, pero puede obedecer a trastornos y enfermedades generales. Se considera que la disminución de la dimensión vertical oclusiva es la causa más frecuente de la Queilitis y en especial de la Queilitis angular (1,5,7). Esta disminución de la altura facial facilita la formación de pliegues laterales profundos que son bañados con saliva de forma constante creándose un ambiente de humedad propicio para la colonización por Cándida, lesión característica la cual se manifiesta como fisuras profundas y dolorosas cubiertas por una membrana blanquecina (1,5,6,11).
Otros autores asocian la presencia de Queilitis a estados inmunodeprimidos, carencia de alimentos o vitaminas.
Saizar (1968) (1) plantea como causa de queilitis angular, dimensión vertical disminuida, y mordidas bajas en pacientes dentados.
Stanley (1968) (8,10,11,13) plantea carencia de vitaminas B2 y B6.
Santana (1985) (a) plantea anemia megaloblástica y déficit de vitaminas B2 y B6.
Dechaume (1985) (7,15) plantea diabéticos, etílicos cirróticos, asiáticos, inmunodepresión.
Reichart (2000) (5) plantea diabetes, estados inmunodeprimidos, SIDA y disminución de la dimensión vertical.
Agrupando los diferentes criterios, para facilitar su estudio, decimos que las Queilitis pueden ser producidas por:
Factores generales:
Trastornos nutricionales
Alteraciones endocrinas (diabetes)
Anemias
Carencias vitamínicas
Defectos de inmunidad
Tratamientos citotóxicos o inmunosupresores
Etílico cirróticos
Infancia, vejez
Factores locales:
Disminución de la dimensión vertical oclusiva en pacientes dentados y en desdentados totales o parciales rehabilitados o no.
Irritantes (sustancias químicas)
Hipersensibilidad
Hábitos o traumatismos provocados por él mordisqueo de las comisuras provocando irritación crónica.
Describiremos los tipos de Queilitis
Queilitis mucosa:
Aguda: aparece en la semimucosa labial (zona de klein) se presenta como enrojecimiento, vesículas, edemas y costras.
Crónica: eritema, escamas, o fisuras dolorosas.
Queilitis microbianas:
Queilitis impetiginosa: es frecuente en niños convalecientes de una enfermedad infecciosa o relacionada con un impétigo cutáneo(de cara), donde el contagio se produce por propagación directa de la piel a la mucosa. Esta Queilitis es más acentuada en el labio inferior.
Queilitis estreptocócica aguda: se inicia con estado febril, hay enrojecimiento, edema y después costras y adenitis. El punto de partida puede ser una infección dentaria (gingivitis o periodontitis).
Queilitis estreptocósica crónica: Las manifestaciones son escamas gruesas, se presentan bilateralmente como erosión epidérmica en abanico de color rosa oscuro, húmeda y sembrada de pequeñas costrillas, a veces ayudada por factores sobreañadidos como carencia por hambre o vitamínicos favorecen la combinación con una Candidiasis y tic de los labios (mordisqueo de los labios o incluso succión del pulgar o de sábanas del niño).
Queilitis de contacto:
Queilitis del lápiz de labios: aparece bruscamente después de una o más aplicaciones de un agente, se inicia una reacción inflamatoria en el labio por mecanismos de hipersensibilidad. La exposición adicional al agente sensibilizante en concentraciones suficientes conduce dentro de un plazo de 24 a 48horas una reacción clínica o eritematosa (7,13). Se inicia con sensación de sequedad o quemazón en los labios con eritema. Esta Queilitis puede infectarse secundariamente con estreptococo siendo el edema más intenso formándose fisuras en los labios y en la comisura, acompañados de adenopatías submaxilares o submentonianas. Su etiología se le adjudica a colorantes (eosina, eritrosina), perfumes, excipientes (cuerpos grasos, cera blanca, manteca de cacao).
Queilitis por pasta dentrífica: presenta las mismas características que la Queilitis anterior y se le atribuye a sustancias como hexilresorainol, solución de formaldehído, timol, etc., también puede aparecer con enjuagues o coluturios.
Queilitis alimentaria: se presenta después de la ingestión de ciertos alimentos o bebidas (alcoholes, especias, berros, higos frescos, etc.). También estas sustancias pueden estar contenidas en los alimentos como preservadores. En estas Queilitis para su diagnóstico debemos cumplir los siguientes criterios (16):
1- La Queilitis debe tener características clínicas consistentes con la alergia de contacto.
2- Los cambios deben resolverse rápidamente al retirarse el alergeno.
3- Al renovarse el contacto con el alergeno los signos de la reacción reaparecerán en pocas horas (7,13)
Queilitis solares-lusitis solares labiales:
Personas sensibles a la acción del sol o de la luz artificial padecen de esta enfermedad. Esta fragilidad a veces familiar existe ya desde edades tempranas. Constituye una reacción inflamatoria aguda o crónica de la mucosa o la submucosa del labio asegurado por una exagerada exposición a este elemento físico. Se inicia por un eritema seguido de un edema, formación de vesículas en el espacio de algunas horas, los labios se vuelven rojos, tensos y dolorosos. Protegido contra el sol la información se remite en el curso de 8 a 15 días, y cura después de una decamación fina (7,13).
Queilosis: Queilitis comisural. Queilitis angular. Estomatitis comisural. Estomatitis angular:
Es una inflamación que se localiza en las comisuras labiales con eritema y formación de costras en la que se puede instalar la Cándida Albicans (10,1). Esta alteración tiene mayor prevalencia en sujetos que presentan pliegues profundos en las comisuras (1). La lesión del pliegue final del labio en un ambiente de humedad propicio para la colonización de la Cándida forma una membrana blanquecina (10,17) que al limpiarla con una gasa deja un fondo nacarado y brillante.
La estomatitis angular (11) es sin embargo un signo característico particular de la Candidiasis y es común a todas las múltiples variantes de la enfermedad (13), puede ser bilateral y asienta en las comisuras bajo la forma de erosión epidérmica en abanico, es muy rebelde y sujeta a recidivas incesantes (15), involucra el fisuramiento y ruptura de los ángulos de la boca (16), es frecuente y se observa en niños diabéticos, etílicos cirróticos, en personas con pérdida de dimensión vertical y en pacientes con carencia de vitaminas del complejo B; Cuando se produce con carencia de vitaminas se acompaña de glositis, alteraciones cutáneas y oculares, es casi siempre el signo más temprano y característico de la carencia, pero no es manifestación obligada ni patognomónica de arreboflavinosis (10,11). El trastorno comienza con áreas pálidas de las comisuras labiales, con hiperqueratosis epidérmicas e infiltrado inflamatorio dérmico de las comisuras bucales agrietadas, maceradas hemorrágicas e inflamadas (1,10,13). También produce queilosis angular muy similar al déficit de vitamina B2, el déficit de piridoxina (vitamina B6) y (B12) (6,13).
Se le considera a la estomatitis angular indicativo típico de anemia, la anemia y la Cándida están frecuentemente asociadas, en los casos de anemia por déficit de hierro los pacientes presentan una piel pálida, este signo es más obvio en la conjuntiva y en la mucosa bucal, sus manifestaciones bucales son comunes y muchos pacientes se quejan de sensación de quemazón en la lengua, boca seca, Queilitis angular, y rara vez dificultad para tragar, como explicamos antes, no resulta infrecuente la infección por Cándida ya que en esta anemia ocurre un defecto de la inmunidad (13), el estafilococos áureo se encuentra asociado a la Cándida (5).
En el diabético las manifestaciones bucales no son específicas, hay una resistencia reducida a los traumas y la curación es deficiente. Están presentes con frecuencia la Queilitis angular y la enfermedad parodontal grave. La crecida susceptibilidad debida probablemente al elevado contenido de azúcar en los tejidos que a su vez facilitan el crecimiento de la Cándida, aunque algunos resultados no avalan esta teoría porque la proporción de positividades en cultivos de Cándida en sujetos diabéticos presenta poca diferencia con la población control (12).
En los etílicos se presenta la Queilitis angular por Cándida Albicans, el alcohol deprime el sistema inmunológico y provoca disturbios en todos los ejes adrenales. En un estudio realizado a alcohólicos en un centro en Minneapolis se encontró que la Candidiasis en una complicación común del alcoholismo, a causa de la combinación del alto contenido de azúcares en el alcohol y la incapacidad de los alcohólicos para asimilar nutrientes.
En la infección por VIH la Queilitis angular con Candidiasis es una manifestación de la enfermedad que se presenta en uno de cada 10 pacientes con VIH (12) donde la Cándida se presenta sola o asociada al estafilococo áureo. Se presentan otros signos como sensibilidad leve, ardor o ambas cosas. Puede presentarse durante el período inicial y el de VIH progresivo, algunas veces en conjunto con xerostomía. En la etapa pre-SIDA es común ver Queilitis en pacientes con disminución de la dimensión vertical oclusiva o trastornos por avitaminosis B. No es frecuente en pacientes jóvenes (12,14,18).
La Queilitis angular se presenta también en la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado junto con otros signos como son lengua depapilada de color rojo, disminución del vello axilar y pubiano, dedos en forma de palillos de tambor. (21)
En el anciano hay una disminución fisiológica de la producción salival, unido a una serie de condiciones como son la pérdida de la dimensión vertical por el desgaste de sus dientes naturales o por la abrasión de los artificiales, así como la pérdida en ocasiones de sus prótesis que facilita un babeo comisural y una retención salival sobre el área comisural, constituyendo factores favorables para la formación de Queilitis y el excelente caldo de cultivo para los hongos. Los pacientes sometidos a tratamiento citotóxicos o inmunosupresores, sobre todo los que son de irradiación de cabeza y cuello, afecta la mucosa bucal y obstruye glándulas salivales grandes y pequeñas dando lugar a xerostomía facilitando la invasión por hongo y Cándida Albicans que puede presentarse en forma de Queilitis angular.
Como la Queilitis obedece a causas múltiples, el tratamiento es en ocasiones complejo, pero con mayor frecuencia se utiliza el tratamiento local (15,19).
• Queilitis microbiana: se plantea en estos casos la utilización de antisépticos (crema Dalibour) y antibióticos locales como Neomicina y Aureomicina.
• Queilitis por contacto: detectar el elemento causal (sustancia química) es difícil en ocasiones, pero la primera medida es supresión del cuerpo nocivo, antihistamínicos en caso de que lo requiera, aplicación de linimentos oleocalcáreos o cold cream y/o crema de Ictiol.
• Queilitis solar: evitar en esta etapa la acción directa del sol.
• Queilitis angular: el tratamiento consiste en antisépticos alcalinizantes, si hay Candidiasis se utilizan antifúngicos locales y en dependencia de la etiología se puede administrar hierro, vitaminas, según al caso, previa comprobación e indicación médica. Puede realizarse control de factores predisponentes y rehabilitación práctica con el restablecimiento de la dimensión vertical oclusiva.
Agentes tópicos: los agentes tópicos incluyen nistatina en tabletas para chupar (1 ó 2 pastillas disueltas en la boca 4 ó 5 veces al día. Clotrimazol oral y nistatina suspensión oral, su alto contenido de azúcar, y el corto tiempo de contacto con la mucosa oral lo hace menos efectivo (16).
Crema o ungüento de Nistatina, Clotrimazol, Ketoconazol, una de ellas 3 ó 4 veces al día durante 5 días (16,20).
En los pacientes con VIH cuando las lesiones recidivan pueden ser tratados con Ketoconazol oral (entre 200 y 400 mg al día).
Otros medicamentos utilizados son Straconazol y Flucanol en dosis 200 mg/día los que permiten un rápido alivio de los síntomas.
- Soluciones orales de Anfotericina B en concentración de 0,1 mg/ml enjuagatorios 3 ó 4 veces al día.
- Buches alcalinos: agua bicarbonatada
- Gluconato de clorexidina al 0,2 %
Los pacientes que utilizan rehabilitaciones protésicas se aconseja combinar los enjuagatorios y lavado de la prótesis con solución de gluconato de clorexidina con la aplicación en la lesión de cremas. Pueden realizar también enjuagatorios con hipoclorito de sodio o también agua bicarbonatada (19,12,15)
1- Salvia de castilla crema: acción antinflamatoria, antifúngico. Aplicar 2-3 veces en el día en región afectada.
2- Manzanilla crema 1: acción antinflamatoria, antifúngico, antibacteriana. Aplicar 1-2 al día.
3- Propóleo crema con base inerte: acción antifúngico, cicatrizante antinflamatorio. Aplicar 2 ó 3 veces al día
También se puede utilizar la homeopatía como tratamiento: conocemos de casos tratados con éxito por esta terapéutica, pero creemos que los profesionales homeópatas son los únicos capacitados para emplear diluciones adecuadas en cada caso.
Laser: En el tratamiento de la Queilitis angular se ha establecido la utilización de láser terapia, con el equipo Lasermed 101 MD de baja potencia utilizando el efecto regenerativo o biomodulador y antinflamatorio que consisten en la reparación hística por el incremento de la multiplicación celular.
La producción de sustancia colágena activa la fosfatasa alcalina y el endotelio vascular e induce la revitalización de células a partir de las células epiteliales adyacentes a la lesión. También el efecto antinflamatorio que tiene una acción normalizadora sobre la microcirculación, con incremento del riego sanguíneo, oxígeno y elementos celulares de defensa del tejido afectado.
La utilización de láser terapia ha sido con los parámetros antinflamatorios y regenerativos por lo que este tratamiento se realiza con la presencia de otros tratamientos en dependencia del origen de la Queilitis como son por ejemplo, antifúngicos, antianémicos, rehabilitaciones protéticas, etc.
Dosificación:
Equipo Lasermed 101 MD (24)
Potencia: 0,8 mw
Tiempo: 30seg.
Sesiones: 3 – 5 frecuencia diaria
técnica de irradiación
puntual local: circuncubriendo la lesión
láser puntura: IG4, E 36, B6
Al analizar los datos obtenidos podemos referir que el término Queilitis es el que con mas frecuencia aparece en la Literatura revisada, pero el más actualizado es Estomatitis Comisural este nombre se define o aparece para la lesión relacionada con la Candidiasis, mientras que la Queilitis involucra la inflamación de las comisuras independientemente de la etiología.
La Queilitis es una lesión de indicación de varias enfermedades generales, formando parte simplemente de dato sugestivo o sugerente de una enfermedad. No es índice patognomónico aunque siempre suele aparecer en Trastornos nutricionales, Trastornos hematológicos, Candidiasis, y en el VIH en este ultimo puede presentarse la Queilitis asociada solo a Cándida o además con el estafilococos aureo.
Los factores causales son diversos, y aunque su agente etiológico fundamental es la Cándida Albicans, puede tener otros agentes etiológicos como son la disminución de la dimensión vertical oclusiva, estados Inmunodeprimidos, carencias de vitaminas, irritantes locales, hipersensibilidad, agentes microbianos, hábitos y otros.
Su tratamiento estará en dependencia de su etiología y como la Queilitis obedece a causas múltiples, el tratamiento en ocasiones es complejo, pero con mayor frecuencia se utiliza tratamiento local con agentes tópicos, el que se puede combinar con tratamientos orales. En estos tratamientos se pueden incluir los de Medicina Natural y Tradicional y la utilización del Láser Terapia.
1- La Queilitis angular es la forma clínica más encontrada en nuestra revisión y el término más utilizado junto con el de estomatitis comisural.
2- La Queilitis puede constituir una manifestación (signo) o aviso de algunas enfermedades generales.
3- Se presenta la Queilitis angular asociada a la Cándida Albicans, por lo tanto aparece dentro de la clasificación de esta micosis.
4- Que se puede adicionar o utilizar tratamientos alternativos con buenos resultados.
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